CSAampTISC2022丨中国脑

近10年来，中国经济高速发展，医疗卫生水平明显提高，健康教育亦逐渐加强，针对脑卒中一、二级预防措施得到广泛开展。但令人失望的是，脑卒中发病率并未因此降低。10年前，中国每年新发脑卒中患者人数为-万，但是到了年，这一数字不降反升，达到万。

到底哪里出了问题？哪些防治措施未执行到位？需要我们深刻反思。

8月7日，在“中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）”「卒中康复与脑功能修复」论坛上，来自中医院的彭英教授针对“我国脑卒中发病率不降反升的思考与对策”进行了系统阐述，以期加强临床控制脑卒中发病的决心。

思考一、对高血压的危害认识不足，临床降压治疗未达标

脑血管病常见危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、饮酒等，其中高血压是脑卒中的直接病因。高血压持续1周即可导致脑血管通透性增加，长期高血压则可引起脑血管结构损害，使动脉壁增生致管壁增厚、管腔狭窄，有时甚至可形成微血管瘤。

在中国，84%的卒中患者合并高血压（收缩压≥mmHg、舒张压≥90mmHg）。

虽然“十二五”高血压抽样调查结果显示，中国高血压控制率近年来显著提高，但仍不够理想。与同期美国高血压控制率相比，差距更为显著。

“十二五”高血压抽样调查结果显示，中国高血压控制率显著提高，但仍不够理想

美国NHANES调查结果显示，近十年血压控制率大幅提升

美国脑卒中发病率也因此明显下降。分析其血压控制率提升的原因，与降压药物使用率显著增加（从63.5%增至73.3%，P＜0.01）、联合用药率显著增加（从36.8%增至47.7%，P＜0.01）有关，其中单片复方制剂处方百分比也显著增加。相比之下，我国联合起始治疗率仅占21%。

降压达标是脑卒中防治的关键因素，但总体来看，我国对高血压的危害认识不足，血压控制率远未达标，因此脑卒中首发、复发率仍居高不下。

▌对策

对于血压值≥/90mmHg的患者，须果断使用降压药（包括钙离子拮抗剂、ACEI、ARB等）；

对于血压值在/90mmHg上下浮动的患者，可以：A.使用降压药，但可减少降压药用量；B.可以单用或者合用中成药降压。

思考二、季节变化或寒潮时脑卒中发病率增加，但目前尚无针对性预防措施

脑卒中还常常受某些促发条件和环境的影响，如寒潮（日平均气温在24小时内急剧降温≥8℃或48小时内降温≥10℃，且过程中气温≤5℃）。既往临床研究和流行病学资料提示，在寒冷的冬春季尤其是寒潮时，脑卒中的发病率和死亡率均明显增加。

寒潮或低气温可能通过如下多种机制导致脑卒中的发生：

影响机体血压：气温骤变使血压升高明显，除了影响血压值外，还影响血压波动幅度，同时增加交感兴奋引起血管痉挛；

影响凝血与纤溶系统：寒潮可直接加重脑血管内皮细胞损害引起凝血纤溶功能异常；

引起血液流变学改变：寒冷暴露可增加红细胞和血小板计数、血细胞压积、血浆胆固醇含量等，提高血液黏度及凝固性，同时减缓血流速度，引起低灌注；

增加炎性因子及内皮素释放：寒潮可引发多种炎性因子及内皮素，如C反应蛋白、白细胞介素1p、肿瘤坏死因子a、细胞黏附分子及P选择素释放增加，从而损伤内皮功能，破坏血管内皮细胞结构，导致血栓形成。

在中国，包括广州在内的秦岭淮河以南大部分地区都属于亚热带地区，冬春季气候变化大，寒潮频繁，应积极采取相应措施，预防脑卒中的发生。

▌对策

注意保暖；

多饮水；

避免过度疲劳、紧张或精神刺激、过量烟酒；

保持血压平稳；

清淡饮食，不暴饮暴食；

小剂量服用抗血小板药物等。

思考三、抗血小板药物未个体化用药

临床常用的抗血小板药物包括阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷等，最常用双抗治疗药物是阿司匹林和氯吡格雷。

临床常用的抗血小板药物

但应用这些临床常用抗血小板药物仍存在一定局限性。例如：

根据国内外指南推荐，阿司匹林单药治疗仍是卒中长期二级预防的一线用药，是推荐等级最高的治疗策略。但阿司匹林治疗可能导致消化道损伤、牙龈出血，肾功能不全患者无法使用，药物抵抗者用药无效，以及FACS合并房颤者三联治疗有出血风险等情况。因此在应用阿司匹林时，应综合考虑患者情况。

虽然与阿司匹林相比，氯吡格雷有效性、安全性较好，但其使用具有CYP2C19基因依赖性。CYP2C19基因存在多态性，突变频率＞1%，会影响氯吡格雷的药物代谢。CYP2C19基因分为快代谢型（CYP2C19*1/*1型）、中代谢型（CYP2C19*1/*2型、CYP2C19*1/*3型）及慢代谢型（CYP2C19*2/*2型、CYP2C19*2/*3型、CYP2C19*3/*3型）。其中CYP2C19*2型和CYP2C19*3型可引起CYP2C19基因编码的酶活性减弱，造成活性代谢产物不能生成，导致氯吡格雷抵抗。而在中国人群中，中、慢代谢者基因型者占比超50%。因此，在氯吡格雷用药之前需检测CYP2C19基因多态性，有利于指导临床合理安全用药。

▌对策

抗血小板治疗需要个体化用药，拒绝“死板”。对于阿司匹林、氯吡格雷治疗无效者，需要考虑其他用药方案，例如在BAD患者超早期给予阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑，可能有效预防早期神经功能恶化、降低脑梗复发风险。

思考四、房颤合并缺血性卒中患者诊断率低，抗凝治疗严重不足

卒中合并房颤患者1年累计复发率高达32%，是不合并房颤卒中患者复发率的3.7倍。但我国缺血性卒中合并房颤诊断率显著低于欧美和其他亚裔人群。

年，中国内地缺血性卒中合并房颤诊断率仅为11.3%，低于中国台湾地区的16.5%，远低于加拿大的26.0%。

各国缺血性卒中合并房颤的比例

同时，根据“十一五”医院数据的中国国家卒中数据登记（CNSR）研究，我国缺血性卒中合并房颤患者的抗凝治疗率亦远低于其他国家。

仅有16.4%的患者在卒中前进行充分抗凝治疗，二级预防抗凝率仅为10%左右，而新型抗凝药物使用率与美国存在很大差距。

以胡大一为代表的GARFIELG研究发现，未服用抗凝治疗的患者中半数为医生选择，这很大程度上与抗凝治疗需要有效的长期管理（需长期监测INR值）有关。新型抗凝药物使用率低还可能与药物价格高有关。

我国缺血性卒中合并房颤患者的抗凝治疗率亦远低于其他国家

我国卒中合并房颤患者二级预防抗凝率仅为10%左右

诊断率、抗凝治疗率、治疗有效率低，导致卒中合并房颤发病率居高不下，需开展针对性措施。

▌对策

提高缺血性卒中合并房颤诊断率；

提高卒中合并房颤患者二级预防抗凝率；

尽快普及新型抗凝药物的使用。

思考五、不重视卒中前状态

并非所有高血压、房颤患者都会发展为脑卒中。有患病基础（各种病因引起脑血循环损害），即存在病因、高危因素，未必发病。长期未经治疗的高血压患者，其脑卒中发生率为23%-25%；非瓣膜性心房纤颤、心内血栓的患者脑卒中发生率约为9%。现有的一、二级预防措施亦非全部有效，说明脑卒中的形成过程除了需具备患病基础外，还需满足发病条件。

流行病学调查及临床观察显示，发病条件即促使卒中发作的条件，表现为客观现象。其中外界环境包括气候剧变，例如寒潮；内部环境指机体变化，包括近期大量饮酒、感染（呼吸、消化系统）、过度劳累等。

▌对策

对于有患病基础的高危人群，需重视卒中前状态。例如，对于伴有血管病变的患者，当遇到气候变化时，应谨防卒中发生。

导致我国脑卒中发病率升高的其他原因

①老年人口的暴发性增多（20世纪50-60年代大规模出生的人已经进入老年人队伍）；

②随着经济水平的提高，有烟酒嗜好、大鱼大肉饮食的人逐渐增多。国民血脂、同型半胱氨酸、尿酸控制不佳；

③人们的生活和工作压力增加，很多人熬夜或睡眠不佳，运动少，增加了脑卒中的发生。

总之，脑卒中发病率不降反升，需引起足够重视。面对大量的脑卒中患者，临床医生往往穷于应对，降低发病率，才是防治脑卒中的根本。

责任编辑：DY

审核校对：季祥云

温馨提示：观看CSATISC大会各论坛直播回放（年8月10日后），

转载请注明：http://www.abuoumao.com/hykh/4564.html